अनुसूची–१
(नियम ५ को उपनियम (१) र (३) सँग सम्बन्धित )
प्रवेश अनुमतिपत्रको लागि दिईने निवेदनको ढाँचा

श्री कार्यालय प्रमुखज्यू,
… … … … … ।

विषयः प्रवेश अनुमतिपत्र पाऊँ ।

म/हामी ………………(पैठारीकर्ताको नाम) ले देहायको वस्तु पैठारी गर्न चाहेकोले आवश्यक दस्तुर यसैसाथ संलग्न गरी बिरुवा संरक्षण ऐन, २०६४ को दफा ८ तथा ,बिरुवा संरक्षण नियमावली २०६६ को नियम ५ को उपनियम (१) बमोजिम प्रवेश अनुमतिपत्र पाऊँ
भनि यो निवेदन पेश गरेको छु÷छौं ।

१. पैठारी गरिने वस्तुको विवरणः
(क) वीउ, प्रजनन बिरुवाहरु
(ख) उपभोग्य वस्तु
(ग) प्रयोगशालाका स्पेसिमेन, वायोलोजिकल कन्ट्रोल एजेन्ट, लाभदायक कीरा
(घ) अन्य (… … … … उल्लेख गर्ने)

२. पैठारीकर्ताको नाम र ठेगाना ः
३. दर्ता नं.÷संस्था ः
४. प्यान नं. ः
५. परिचय नं. (राहदानीे वा नागरिकताको प्रमाणपत्रको नं.) ः
६. निकासीकर्ताको नाम र ठेगाना ः
७. वस्तुको वैज्ञानिक नाम ः
८. वस्तुको साधारण नाम ः

दर्ता नम्बर ः
(कार्यालय प्रयोजनको लागि मात्र)
९. जात ः
१०. परिमाण÷मात्रा (कुल तौल) ः मेट्रीक टन … … केजी … … ग्राम … … इकाई … …
११. परिमाण÷मात्रा (शुद्ध तौल) ः मेट्रीक टन … … केजी … … ग्राम … … इकाई … …
१२. उत्पत्तिको मुलुक ः
१३. वस्तु चलानी गरेको मुलुक (कन्ट्रि अफ सिपमेन्ट) ः
१४. वस्तु चलानी गरेको विदेशी वन्दरगाह ः
१५. प्रवेश नाका ः
१६. पोकाहरुको संख्या र विवरण ः
१७. पहिचान चिन्ह ः
१८. साधनको किसिम ः पानीजहाज हवाईजहाज सडक सवारी रेल यात्रुवाहक
१९. साधनको नाम ः
२०. आगमन मिति ः
२१. अन्तिम गन्तव्यस्थल ः
२२. पैठारी गर्नु पर्ने कारणः

घोषणा

माथि उल्लिखित विवरणहरु मैले÷हामीले जाने बुझेसम्म ठीक साँचो र पूर्ण छन् कार्यालयले माग गरेको प्रवेश अनुमतिपत्र जारी गर्नका लागि आवश्यक पर्ने कुनै पनि सम्बद्ध जानकारी तथा सम्बन्धित कागजातहरु उपलब्ध गराउने छु÷छौं र प्रवेश अनुमतिपत्रमा उल्लिखित निर्देशनहरुको
पालना गर्न मन्जुर गर्दछु÷                                                                        गर्दछौं ।
मितिः
स्थानः

(पैठारीकर्ता संस्था भएमा संस्थाको
छाप)
निवेदकको,–
दस्तखत ः
नाम ः
पद ः